"Capital santé" : quand la stratégie libérale creuse les inégalités d'accès aux soins



La stratégie néolibérale, visant à faire le lit du capitalisme dans le système de santé, devient de plus en plus la règle, tout en étant totalement absurde. Elle produit plus d'inégalités dans l'accès aux soins pour une bien moindre efficacité en matière de maîtrise des dépenses de santé, qui elles, ne cessent de s'envoler malgré l'instauration d'une régulation marchande du système de santé.

Telle est la thèse soutenue par Philippe Batifoulier dans un ouvrage récent. C'est ce qu'il appelle la loi de l'accès inversé qu'il formule ainsi : « ce sont ceux qui ont le plus besoin de soins qui ont le plus de difficultés à le faire » (i.e. à accéder aux soins). Regardons de plus près cette thèse, en ne retenant que quelques arguments de l'auteur.

Le modèle de concurrence en santé

C'est ainsi que l'idéal de concurrence positionne le patient en consommateur, ce qui contredit sa position de malade. Autrement dit, l'économie de la santé s'est éloignée du secteur qu'elle prétend étudier. Le renoncement aux soins n'est qu'une mesure partielle et tronquée des conséquences de la concurrence sur les états de santé.

Il en découle que le modèle de l'entreprise, celui de l'économie standard, a envahi le système de santé. Les privatisations de la santé sont à tous les niveaux, comme par exemples :

- Au niveau de l'assurance où le développement de l'assurance santé privée vise à réduire les dépenses publiques au détriment de l'accès aux soins.

- Au niveau du transfert de compétences : le service public hospitalier n'existe plus. On lui a substitué la notion de missions de service public, limitant ainsi la sphère de compétences de l'hôpital public à un strict minimum et permettant aussi au secteur privé de répondre aux missions de service public, mais cette fois selon les lois du marché.

Le comportement entrepreneurial est partout. Même le patient est amené à se conduire comme un sujet économique, rationnel, sous peine de sanctions financières s'il ne respecte pas le parcours de soins par exemple. Il est donc amené à soupeser les avantages et les inconvénients de chacune de ses décisions. Le capitalisme sanitaire (i.e. le marché) se développe à tout va au fur et à mesure du désengagement de l'opérateur public. Ce qui peut se résumer par : « plus on est pauvre, plus on est malade, et moins… on est couvert ». Cherchez l'erreur. ...

Une maltraitance institutionnelle

Il s'agit ni plus, ni moins d'une maltraitance institutionnelle qui conduit à faire payer le patient, riche ou pauvre, sans distinction. Ce qui ne peut que creuser les inégalités dans l'accès aux soins. Face au développement du capitalisme en santé, ce seront donc les plus riches qui bénéficieront de la hausse de l'espérance de vie. Ce seront bien les seuls à profiter de l'accroissement des dépenses de santé ; la dépense publique, elle, diminuant, pour laisser l'expression à une dépense privée que les plus défavorisés ne pourront se payer. La fracture sociale est bien là. L'assurance sociale, si toutefois elle subsiste, sera alors vue comme une subvention à l'oisiveté… Ce qui légitimera, a posteriori, le bien-fondé du système concurrentiel, dans lequel les besoins des patients non armés d'un pouvoir d'achat ne seront pas reconnus.

Pour un carré vicieux

Et alors, le carré sera bouclé : dans un système d'ores et déjà incapable de maîtriser ses dépenses, incapable de produire des soins de façon efficace, incapable de préserver ou même de donner corps au principe d'équité, le quatrième pôle du carré pourra, à son tour, ne plus exister, alors même que c'est pourtant le seul que nous arrivions encore à préserver : la solidarité. Des alternatives politiques restent cependant possibles, à condition de bien vouloir admettre que le destin de notre système de santé n'est pas encore totalement écrit. La recherche de la réduction des inégalités doit être alors la priorité dans cette perspective. Les moyens existent. Certains y réfléchissent et au fond, cela reste rassurant dans un sens !


Didier Castiel

Didier Castiel est enseignant-chercheur en économie de la santé à l'Université Paris-Nord 13 (UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine). Il s'intéresse plus particulièrement aux questions de solidarité et d'inégalités dans le système de santé. Ses derniers travaux de recherche portent sur l'allocation des ressources en faveur des plus défavorisés, dans une démarche de préservation de la solidarité.

Site internet : www.castiel.eu